诊疗路径流程图

有症状(月经过少/闭经、不孕、复发流产、周期性痛)→宫腔镜粘连分离(直视下保护正常内膜)；术后防再粘连:宫腔屏障(球囊/IUD/透明质酸凝胶)+雌激素(±孕激素)促内膜再生+二次宫腔镜探查；重度分期、预后较差；无症状偶发可不处理。

无症状小囊肿→观察；症状性囊肿/脓肿(尤首次)→切开引流+Word导管(首选、促上皮化、复发少)；复发囊肿→造袋术(脓肿不做造袋)；仅蜂窝织炎/全身症状/高危→加抗生素(覆盖MRSA)；反复/>5cm→腺体切除；≥40岁或不规则实性肿物→活检排除腺癌。

早诊早治、第一孕期终止防破裂/出血/胎盘植入；不推荐期待(成功率最低41.5%/并发症53.7%)与盲刮(48%/21%)；稳定→MTX(系统/局部)、UAE+超声/宫腔镜引导清宫、宫腔镜或腹腔镜瘢痕切除(后者兼修憩室防复发)，多模态；不稳/破裂→急诊手术/子宫切除。

急性 AUB 先评估血流动力学(不稳→复苏+静脉雌激素/大剂量孕激素/TXA/宫腔填塞/急诊清宫)；慢性按 PALM-COEIN 分类；内膜取样指征:≥45岁，或<45有高危(肥胖/PCOS/无对抗雌激素/Lynch/他莫昔芬)，或持续/药物失败。

有症状/较大→囊肿剔除(stripping,复发与疼痛控制优)但降卵巢储备(AMH)；储备低/双侧/重保育→消融(CO2激光/等离子)护储备或联合；无症状小囊肿→随访(O-RADS排恶性)；IVF前不常规手术(不改善结局且伤储备)，除非疼痛/大/诊断不清。

<60岁或绝经<10年、有VMS/防骨丢失、无禁忌→获益>风险；有子宫加孕激素(护内膜)、已切子宫单用雌激素；经皮+低剂量降VTE/卒中；仅GSM→阴道局部低剂量雌激素；禁忌或非窗口期→非激素替代。

良性指征:经阴道可行时首选(并发症少、恢复快)；不可经阴道→腹腔镜(优于开腹)；开腹仅用于巨大子宫/重度粘连/恶性/需广泛探查；疑恶性避免电动粉碎(隐匿肉瘤)。

稳定无感染→期待或药物(米非司酮200mg口服→24h后米索800μg阴道,完全排出83.8% vs 单用67.1%)；血流动力学不稳/大出血/感染/失败→手术(负压吸引/MVA)；Rh阴性给抗D；不单凭内膜厚度决定干预。

无不典型→孕激素(LNG-IUS 首选,缓解85-92%,可放5年)+6月活检至两次阴性,不首选切子宫；不典型/EIN→并发癌~35-40%,全子宫切除为根治(微创、非次全、切双侧输卵管±卵巢)；保育→大剂量孕激素+3月活检、生育后切除。

>2.5cm 或占位/病原不明→立体定向抽吸(首选)+静脉抗生素≥6周；浅表包膜/多房/创伤异物/真菌/抽吸失败→开颅切除；<2.5cm 且病原明确→抗生素+每周影像随访；脓肿破入脑室→脑室外引流。

中线/鞍内/鞍上可及→内镜经鼻蝶；大/偏侧/视交叉后/突入三脑室→经颅；下丘脑明显受累→次全切+放疗(保功能)优于强行全切；囊性为主→Ommaya/囊内治疗辅助。围术期管理垂体功能与尿崩。

帕金森(左旋多巴反应、运动波动/异动)→STN(可减药)或GPi(控异动、神经精神影响小)；特发性/帕金森震颤→VIM丘脑；肌张力障碍→GPi；药物难治局灶癫痫→ANT丘脑(SANTE)或RNS、CM。

破裂 AVM → 积极根治防再出血；未破裂（ARUBA）→ 干预 vs 单纯药物随访需谨慎权衡。Spetzler-Martin I–II 适合显微切除；III 多模态；IV–V 手术风险高 → 多保守；小/深部可 SRS；栓塞多为辅助。

有症状（咳嗽/用力诱发枕颈痛、脑干/小脑/脊髓征）或合并脊髓空洞 → 后颅窝减压（枕下骨切除+C1 椎板，±硬膜扩大成形）；无症状无空洞（偶然发现）→ 观察。

梗阻性（导水管狭窄/后颅窝占位）→ 内镜第三脑室造瘘（ETV，无植入物，按 ETVSS 估成功率）；交通性/婴儿<1 岁/出血后或感染后 → 脑室腹腔分流（VPS）更可靠；NPH 放液试验阳性 → 分流。

末线手术：经一二线规范治疗仍 ICP 持续>25 mmHg（1–12 h）→ 去骨瓣减压（RESCUEicp 降死亡率但增植物/重残）；早期对中度 ICP>20 的去骨瓣不推荐（DECRA 预后更差）。大骨瓣 12–15 cm。

厚>10 mm 或中线移位>5 mm → 不论 GCS 手术清除（大骨瓣开颅，肿胀重者去骨瓣）；昏迷者即使薄，若 GCS 较伤时降≥2、瞳孔散大固定或 ICP>20 也手术；昏迷者均放 ICP 监测。

>30 cm³ 或昏迷+瞳孔不等大 → 急诊开颅清除（开颅优于钻孔）；<30 cm³ 且 <15 mm 且中线<5 mm 且 GCS>8 无局灶 → 可严密观察+系列 CT。

3a 端端；3b 全层端端或重叠(等效)；3c 累及 IAS 先单独端端不重叠；4 度自内向外分层；PDS 3-0；术后抗生素+缓泻剂+盆底康复。

无症状单丝网片小暴露观察+局部雌激素；症状性阴道暴露经阴部分切除；侵蚀膀胱/肠/成瘘切除受累网片+脏器修补；慢性盆痛多学科。

子宫切除后顶端脱垂；无/轻症状随访；保守子宫托/PFMT；恢复性手术经腹骶骨阴道固定(网片·最耐久) vs 经阴自体组织(SSLF/USLS)；高龄虚弱阴道闭合。

感染期先挂线引流；低位单纯推移瓣；合并括约肌缺损括约肌成形；复杂(克罗恩/放射/高位)组织间置/分期/造口。

小新发留置导尿试愈；阴道可及经阴修补(Latzko)；高位/近输尿管/复杂经腹(O'Conor)；放射/复发组织瓣间置。

保守(纤维/生物反馈)；症状性膨出+排粪造影证实→经阴/经肛修补；内套叠为主 STARR；合并脱垂联合盆底重建。